Konsep Dasar Perbaikan Luka

Bagaimana teknik menjahit luka yang benar? Kapan luka harus dijahit? Apa pilihan teknik yang tepat dalam menjahit luka? Apa saja jenis benang yang sering digunakan dalam menjahit luka? Kapan benang jahit harus dilepas? Apa saja faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka setelah dijahit? Semoga pemaparan berikut dapat membantu menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut. Artikel ini adalah terjemahan dari Bab Basic Concepts in Wound Repair dalam buku Practical Plastic Surgery yang ditulis oleh Zol B Kryger dan Mark Sisco.

Definisi

- Penutupan primer (primary closure) didefinisikan sebagai penutupan luka secara bedah (penjahitan luka) pada satu atau lebih lapisan kulit, dalam hitungan jam setelah terjadinya luka. Sebagian besar insisi pembedahan dan laserasi traumatik ditutup secara primer,

- Penutupan primer tertunda (delayed primary closure) merupakan penutupan luka secara bedah, dalam hitungan hari hingga minggu setelah terjadinya luka. Jaringan granulasi dieksisi, tepi luka dibersihkan dan luka lalu ditutup. Contoh teknik ini adalah penutupan pada luka insisi fasiotomi.

­- Skin grafting diindikasikan ketika luka terlalu besar untuk ditutup secara primer, dan pembuatan flap tidak diinginkan atau tidak memungkinkan. Teknik ini dapat dilakukan segera setelah cedera atau ditunda. Indikasi dan prinsip skin grafting didiskusikan pada pembahasan tersendiri.

- Surgical flap memungkinkan pengambilan jaringan lokal atau jauh untuk penutupan luka.

- Penyembuhan sekunder merupakan pilihan yang tersisa untuk ahli bedah ketika luka tidak dapat diperbaiki secara pembedahan. Ini tidak berarti bahwa ahli bedah meninggalkan luka untuk menyembuh begitu saja; diperlukan perawatan harian dan komitmen jangka panjang dari pasien serta perawat.. Luka harus tetap bersih dan kolonisasi bakteri harus diminimalisir dengan pencucian harian, debridement jaringan nekrotik dan antibiotik jika terindikasi. Penyembuhan sekunder melibatkan proses penyembuhan luka melalui pembentukan jaringan granulasi, epitelialisasi dan kontraksi.

Teknik Penjahitan

Teknik penjahitan luka yang sering digunakan diilustrasikan pada gambar 1 dan dideskripsikan di bawahnya. Ada beberapa poin penting yang harus diaplikasikan untuk seluruh teknik, yaitu: jaringan harus didekatkan sebisa mungkin mendekati sudut 90⁰; Jalur jarum harus mengikuti kurva jarum tersebut; Jahitan harus didorong melalui jaringan selembut mungkin. Langkah-langkah tersebut akan membantu meminimalisir trauma pada jaringan.

-Jahitan terputus sederhana (simple interrupted sutures) digunakan untuk memperoleh kesejajaran tepi luka yang optimal. Teknik ini cepat dan mudah untuk dikuasai. Teknik ini ideal untuk sebagian besar laserasi traumatik. Benang yang sering digunakan biasanya jenis nylon. Simpul jangan pernah diikat terlalu erat karena jaringan dapat membengkak dan membentuk nekrosis akibat tekanan di bawah jahitan.

-Jahitan bersambung (continues running sutures) adalah teknik penjahitan paling cepat; namun sulit untuk mendapatkan kesejajaran tepi luka yang akurat ketika terjadi regangan. Pada daerah tubuh yang bebas regangan, teknik ini dapat digunakan dengan hasil kosmetik yang bagus. Teknik ini berguna untuk hemostasis (misal pada laserasi scalp). Jika hemostasis tambahan diperlukan, setik jahitan dapat dikunci.

- Jahitan matras vertikal & horizontal menghasilkan eversi tepi luka yang baik. Teknik tersebut merupakan pilihan terbaik untuk penjahitan daerah tangan dan kaki, atau di daerah tubuh dengan regangan yang tinggi.

- Jahitan matras setengah terkubur (half-buried) berguna untuk penutupan luka berbentuk V. Bagian matras adalah horizontal, dan bagian yang terkubur diletakkan di dalam dermis di ujung sehingga mencegah nekrosis pada ujung dari V.

-Jahitan subkutikular adalah jahitan jelujur intradermal dengan hasil kosmetik yang bagus karena tidak ada bekas jahitan di permukaan kulit dan jalur epitelisasi potensial yang dapat menghasilkan bekas jahitan permanen. PDS atau benang yang dapat diserap lainnya dengan reaktivitas rendah dapat digunakan jika pelepasan jahitan merupakan masalah, seperti pada anak kecil. Jika pelepasan jahitan merupakan pilihan, Prolene merupakan pilihan yang baik karena ia memiliki reaktivitas jaringan minimal dan harus dilepas setelah 2-4 minggu.

-Jahitan dermal dalam terkubur (buried, deep dermal sutures) digunakan untuk menurunkan regangan tepi kulit dan memungkinkan penutupan superfisial terjadi sebisa mungkin tanpa adanya regangan. Secara umum, benang yang dapat diserap seperti Vicryl digunakan dalam pola terputus untuk menutup dermis dalam.

-Staples digunakan untuk menutup luka dalam berbagai situasi, seperti laserasi atau insisi scalp. Keuntungan utama staples adalah sebagai metode tercepat penutupan insisi dan menghasilkan reaktivitas jaringan minimal jika dilepas dalam satu minggu. Namun, jika dibiarkan terlalu lama, staples akan menghasilkan alur parut khas akibat migrasi sel-sel epitel menyusuri jalur yang dibuat oleh staples. Selain itu, presisi kesejajaran tepi luka susah dicapai dengan staples. Oleh karenanya, staples jangan digunakan pada lokasi yang terlihat seperti pada wajah dan leher. Staples cocok digunakan pada kasus rekonstruksi dimana presisi penutupan luka kurang dipentingkan. Staples dapat dicabut dalam 7 hari pada luka yang lurus dan bebas regangan, atau dapat dibiarkan selama beberapa minggu jika penyembuhan luka suboptimal diharapkan.

Gambar 1. Teknik penjahitan luka yang sering digunakan. A) Simple interrupted. B) Continuous running. C) Matras vertical. D) Matras horizontal. E) Subkutikular. F) Buried dermal

Pemilihan Bahan Benang

Sejumlah faktor harus dipertimbangkan ketika memilih bahan benang:

·         Dapat diserap atau tidak dapat diserap. Benang yang dapat diserap akan kehilangan setengah kekuatan regangannya dalam 60 hari. Waktu paruh ini dapat bervariasi antara 7 hari untuk catgut dan 4 minggu untuk PDS. Absorpsi dari plain dan chromic catgut sangat tidak dapat diprediksi. Benang sintetik yang dapat diserap memiliki lama absorbsi yang lebih dapat diprediksi, mulai dari 80 hari untuk Vicryl hingga 180 hari untuk PDS. Dengan beberapa pengecualian, benang tidak boleh ditinggal dalam kulit secara permanen kecuali bila dapat diserap. Tabel 1 meringkas beberapa benang yang sering digunakan dan karakteristiknya masing-masing.

Tabel 1. Benang absorbable dan nonarsobable yang sering digunakan
Non absorbable (Tidak dapat diserap)
Merek	Bahan	Kekuatan	Keamanan Simpul	Reaktivitas
Silk	Jalinan sutra	Rendah	Sangat baik	Tinggi
Prolene, surgilene	Polypropylene monofilamen	Sedang	Sangat rendah	Rendah
Ethilon, Dermalon	Nilon monofilamen	Tinggi	Buruk	Rendah
Nurolon	Jalinan nilon	Tinggi	Sedang	Sedang
Ethibond, Tevdek	Jalinan polyester berlapis	Sangat tinggi	Sedang	Sedang
Mersilene, Dacron	Jalianan polyester tanpa lapisan	Sangat tinggi	Sedang	Sedang
Absorbable (Dapat diserap)
Merek	Bahan	Durasi	Keamanan Simpul	Reaktivitas
Plain catgut	Usus domba/sapi	1 minggu	Buruk	Sangat tinggi
Chromic catgut	Usus yang diolah	2 minggu	Sedang	Tinggi
Vicryl	Polyglactin	2-3 minggu	Sedang	Sedang
Monocryl	Poliglecapron 25	2-3 minggu	Baik	Rendah
Dexon	Asam polyglycolic	2-3 minggu	Baik	Rendah
Maxon	Polyglyconate	4 minggu	Sedang	Sedang
PDS	Polydiaxanone	4 minggu	Buruk	Rendah

·         Kekuatan regangan. Kekuatan jahitan ditentukan oleh bahan penyusun benang dan diameternya. Di antara benang nonabsorbable, benang polyester adalah yang paling kuat, diikuti dengan nylon, polypropylene dan silk. Untuk benang yang dapat diserap, susunannya adalah polyglycolic acid, polygactin dan catgut. Diameter benang ditentukan oleh rating USP yang memberi nomor diikuti oleh angka nol, dimana makin besar nomornya maka makin tipis benangnya. Meskipun benang dengan diameter lebih besar lebih kuat, ia juga akan menyebabkan reaktivitas jaringan lebih besar dan meninggalkan bekas luka yang lebih jelas. Oleh karenanya, harus digunakan benang paling tipis dengan kekuatan yang cukup.

·         Mono atau multifilament. Benang monofilament, seperti Prolene, lembut dan menembus jaringan lebih mudah. Benang ini menyebabkan reaktivitas jaringan dan trauma yang lebih kecil dan lebih susah untuk adhesi bakteri. Kerugiannya adalah benang ini susah ditangani dibandingkan benang multifilament seperti silk. Selain itu, keamanan simpul, yang proporsional terhadap koefisien friksi benang, biasanya lebih besar pada benang multifilament, khususnya pada benang yang memiliki jalinan. Lebih rendah keamanan simpul, lebih banyak pula jumlah yang diperlukan untuk membuat simpul yang aman.

·         Jenis jarum. Tidak ada nomenklatur yang seragam untuk mendeskripsikan karakteristik jarum. Pendekatan paling mudah adalah mengelompokkan benang sebagai tapper, cutting, atau reverse-cutting. Jarum tapper meminimalisasi trauma terhadap jaringan, digunakan untuk menjahit jaringan yang rapuh dan dapat mudah robek. Contohnya seperti kartilago dan dinding usus. Cutting dan reverse-cutting khususnya digunakan untuk menutup dermis, dengan reverse cutting lebih sering digunakan karena menghasilkan jalur yang cenderung kurang merobek menembus kulit.

·         Pelepasan jahitan. Waktu optimal untuk melepas jahitan bervariasi antara ahli bedah satu dengan lainnya. Jahitan yang dibiarkan terlalu lama dapat menyebabkan pertumbuhan epithelial yang tidak dikehendaki yang menyusuri kulit di sepanjang jahitan. Hal ini dapat menghasilkan jaringan parut yang ditinggalkan oleh jahitan itu sendiri. Dalam kasus dimana ditakutkan akan terjadi gangguan penyembuhan luka dan masalah kosmetik menjadi prioritas sekunder, jahitan dapat dibiarkan selama berminggu-minggu bahkan berbulan-bulan. Berikut ini merupakan pedoman waktu pelepasan jahitan:

o   Kelopak mata    à 3-5 hari

o   Wajah                à 5-7 hari

o   Payudara           à 7-10 hari

o   Badan                à 7-10 hari

o   Tangan              à 10-14 hari

o   Kaki                  à 10-14 hari

Hal-hal yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka dan Pembentukan Jaringan Parut

Faktor-faktor penting yang berkontribusi terhadap pembentukan jaringan parut meliputi:

·         Regangan jahitan

·         Infeksi

·         Epitelisasi yang tertunda

·         Penyejajaran tepi luka yang tidak akurat

·         Gangguan aliran darah menuju luka

·         Faktor-faktor genetik di luar kontrol

Dengan meminimalisir faktor-faktor tersebut, insisi akan menyembuh lebih cepat dan jaringan parut yang dihasilkan akan lebih baik secara kosmetik.

·         Regangan jahitan harus selalu diminimalisir. Penjahitan dermis dalam dengan benang yang dapat diserap akan membantu mengurangi regangan. Kapanpun memungkinkan, insisi harus dilakukan sesuai dengan garis yang dipilih. Terdapat garis lipatan natural dengan regangan kulit minimal yang berhubungan dengan garis keriput. Garis-garis tersebut juga dikenal sebagai garis regangan kulit relaksasi (relaxed skin tension lines/RSTL). Pada wajah mereka biasanya terletak tegak lurus terhadap arah tarikan otot-otot ekspresi wajah. Jika tepi luka tidak dapat didekatkan tanpa regangan yang semestinya, diperlukan perapian luka atau pembuatan flap. Perapian/penggangsiran tepi luka harus dilakukan dengan sangat hati-hati untuk menghindari gangguan suplai darah.

·         Infeksi merupakan masalah terbesar pada area dengan vaskularitas rendah seperti ekstrimitas. Wajah dan scalp, sebaliknya, jarang terinfeksi akibat suplai darah yang kuat. Secara umum, luka yang terjadi lebih dari 12 jam tidak boleh dijahit. Aturan ini seringkali dilanggar pada kondisi terjadi laserasi wajah yang tidak terkontaminasi. Luka yang terkontaminasi dengan parah, seperti gigitan manusia, berada pada risiko tinggi mengalami infeksi dan biasanya tidak ditutup secara primer. Jaringan-jaringan rusak harus didebridement dari semua luka karena dapat menjadi fokus infeksi. Pencucian luka dengan penyiraman bertekanan mungkin satu-satunya metode paling efektif untuk mengurangi jumlah bakteri. Dalam hal ini dapat digunakan salin normal atau larutan antibiotik.

Antibiotik sistemik harus digunakan dengan hati-hati. Dosis tunggal preoperatif biasanya diindikasikan. Pada kasus yang bersih, terdapat sedikit bukti yang mendukung penggunaan antibiotik melewati 24 jam postoperative. Pasien yang datang ke IGD dengan luka yang memerlukan perbaikan bedah mungkin harus diberikan antibiotik intravena dan status imunisasi tetanusnya harus diketahui.

·         Epitelisasi yang tertunda telah terbukti pada banyak penelitian mampu memperlambat keseluruhan penyembuhan luka dan memperburuk jaringan parut yang dihasilkan. Adanya benda asing akan mengganggu epitelisasi; oleh karena itu semua luka harus dieksplor secara teliti sebelum ditutup. Infeksi juga akan menunda migrasi epitel. Terdapat bukti bahwa luka yang lembab mengalami epitelisasi lebih cepat dan menyembuh lebih baik. Lingkungan penyembuhan yang lembab didapatkan dengan oklusi insisi dengan dressing oklusif semi permeabel. Dressing tersebut harus digunakan dalam minggu pertama setelah operasi. Dalam kondisi optimal, insisi akan mengalami epitelisasi dalam 24 jam pertama.

·         Penyejajaran tepi luka yang buruk terjadi selama penjahitan primer. Hal itu dapat diminimalisir dengan memastikan bahwa jahitan melintasi dermis pada tiap sisi insisi pada kedalaman yang sama. Sekali luka ditutup lengkap, tepi luka harus tampak berlekatan erat dan tereversi maksimal. Pada luka dengan tepi tak beraturan, seperti pada laserasi berbentuk bintang, harus diperhatikan agar dua sisi luka berdekatan dengan pas. Penjahitan awal puncak laserasi dapat membantu potongan luka tertutup dengan pas pada tempatnya.

·         Gangguan aliran darah akan mencegah luka mendapatkan oksigen yang adekuat, nutrisi, faktor-faktor pertumbuhan dan sel-sel penting yang terlibat dalam penyembuhan luka dan proses pembentukan parut. Merokok terbukti memperburuk iskemia pada penyembuhan luka melalui vasokonstriksi. Tekanan eksternal pada luka yang melebihi tekanan perfusi kapiler (> 35 mmHg) harus dihindari. Perhatikan ketika memasang pembebatan melingkar, dressing kompresi atau pembalut (casts). Selain itu, jahitan yang terlalu dekat satu sama lain dapat membuat daerah iskemia.

Faktor-faktor lain yang memiliki pengaruh yang belum jelas terhadap pembentukan parut, namun akan mengganggu penyembuhan luka, meliputi hiperglikemi, status nutrisi yang buruk, insufisiensi vena dan limfatik, penggunaan kortikosteroid jangka panjang, dan berbagai kondisi komorbid. Kondisi genetik memainkan peran penting sebagaimana fakta yang ada menunjukkan kelompok etnik dan keluarga tertentu memiliki predisposisi untuk mengalami jaringan parut hipertrofik dan pembentukan keloid.